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肺动脉高压诊治专家共识

作者:荆志成   发布时间:2010-05-30 22:50:07   浏览次数:2597

 

中国医师协会循证医学委员会
肺动脉高压诊治专家共识(草案)
2006年第一版
 
通讯作者
中国医学科学院阜外心血管病医院荆志成
北京大学人民医院胡大一
 
肺动脉高压的主要特征是肺血管阻力进行性升高,最终导致患者右心衰竭而死亡。右心衰竭是所有类型肺动脉高压患者致残,致死的共同唯一途径,而肺动脉高压也是右心衰竭的最主要原因,其病因复杂,诊断治疗棘手是该领域长期发展缓慢的主要原因。然而,右心衰竭的防治也是心血管科医师无法回避,且越来越清晰的一个重要卫生保健问题。
 
在西方国家,因为研究的进展,肺动脉高压已成为逐渐得到重视的一大类心血管疾病。2003年世界卫生组织(WHO)2004美国胸科医师学院(ACCP)及欧洲心脏病协会(ESC)分别依据循证医学制定了各自的肺动脉高压诊断治疗指南,规范了临床的诊断和治疗行为,提出了标准的诊断和治疗流程,使患者预后得到最大程度改善[123]
 
尽管我国有些单位目前也已采用2003WHO关于肺动脉高压的最新诊断分类标准,但是大多数单位在临床工作中仍然存在以下问题:1)诊断术语混乱,概念不清晰;2)缺乏规范的诊断流程及标准,不重视右心导管检查和急性药物试验,基本没有开展6分钟步行距离试验;3)缺乏统一的治疗方案,医师往往根据自己的经验来制定治疗方案,导致滥用钙离子拮抗剂及某些血管扩张剂等等。因此,迫切需要组织我国专家制定一个国内的肺动脉高压规范化诊断治疗建议,来指导临床和研究。
 
本专家共识草案将努力遵循以下制定原则:充分尊重世界卫生组织(WHO),欧洲心脏病学会(ESC),美国胸科医师协会(ACCP)等国际学术机构已经制定的肺动脉高压诊断治疗指南;密切结合我国实际情况,包括患者临床与经济特点,目前在我国上市的治疗药物等;简单实用,能够有很强的临床指导价值,有很强的临床操作性。
 
一、定义与专用术语
(一)定义
肺动脉高压是可由多种病因引起肺血管床受累而使肺循环阻力进行性增加,最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。目前肺循环血压增高的诊断标准是:在海平面状态下,静息时,右心导管检查肺动脉收缩压≥30mmHg,和/或肺动脉平均压≥25mmHg,或者运动时肺动脉平均压≥30mmHg。此外,诊断肺动脉高压尚需包括肺毛细血管嵌顿压(PCWP)≤15 mmHg。
(二)专用术语
主要有肺循环高压,肺动脉高压,特发性肺动脉高压等三个概念。
 
肺循环高压是指包括肺动脉高压,肺静脉高压,混合性肺动脉高压的总称,整个肺循环,任何部位病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺循环高压,对应英文术语为“Pulmonary hypertension”。而肺动脉高压是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常,所以需要肺毛细血管嵌顿压正常才能诊断,对应英文术语为“Pulmonary arterial hypertension”。特发性肺动脉高压是没有发现任何原因,包括遗传,病毒,药物而发生的肺动脉高压,对应英文术语为“Idiopathic pulmonary arterial hypertension”。
 
二、肺动脉高压的诊断分类
 
1998年以前肺循环高压仅分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压两大类。1998法国Evian会议,将肺循环高压分为5个大类, 2003年威尼斯会议对Evian诊断分类标准进行修订,将肺动脉高压共分为5大类,21亚类(见表1)
其中最大的变化是废除原发性肺循环高压的概念,而将之细化为特发性肺动脉高压,家族性肺动脉高压,减肥药相关肺动脉高压及HIV感染相关的肺动脉高压等,另外,将肺静脉闭塞病及肺毛细血管瘤这两类疾病从肺静脉高压系列里转移到肺动脉高压系列里。
 
肺动脉高压分类,是根据病因,病理生理及治疗方法的不同而进行的诊断分类,要求将肺动脉高压患者的诊断必须定位清楚,才能制定下一步治疗方案。每一大类的肺动脉高压患者治疗基本原则都是有很大的区别。
 
1. 2003年威尼斯会议肺循环高压临床诊断分类

1.肺动脉高压
1.1特发性肺动脉高压
1.2家族性肺动脉高压
1.3 相关因素所致
 (a) 胶原性血管病
 (b) 分流性先天性心内畸形
 (c) 门静脉高压
 (d) HIV感染
 (e) 药物/毒性物质:食欲抑制剂;
 (f) 其他:I型糖原过多症,Gaucher’s病,甲状腺疾病,遗传性出血性毛细血管扩张症,血红蛋白病
1.4新生儿持续肺动脉高压
1.5因肺静脉和/或毛细血管病变所导致的肺动脉高压
(a)肺静脉闭塞病
(b) 肺毛细血管瘤
2.肺静脉高压
 
2.1主要累及左房或左室的心脏疾病
 2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病
3.与呼吸系统疾病或缺氧相关的肺动脉高压
 
3.1慢性阻塞性肺疾病
 3.2 间质性肺疾病
 3.3 睡眠呼吸障碍
 3.4 肺泡低通气综合征
 3.5 慢性高原病
 3.6 新生儿肺病
 3.7肺泡—毛细血管发育不良
4.慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压
 
4.1 血栓栓塞近端/远端肺动脉
 4.2 远端肺动脉梗阻
   (a)  肺栓塞(血栓,肿瘤,虫卵和/或寄生
    虫,外源性物质)
   (b)  原位血栓形成
5.混合性肺动脉高压
 
5.1类肉瘤样病
 5.2组织细胞增多症
 5.3纤维素性纵隔炎
 5.4淋巴结增大/肿瘤
 5.5淋巴管瘤病

 
建议:我国应采用威尼斯会议肺动脉高压诊断分类,诊断肺动脉高压患者需要按照本分类原则明确患者具体诊断分类。停止使用“原发性肺动脉高压”,“无法解释的肺动脉高压”,“继发性肺动脉高压”等诊断名词。
 
三、诊断
因为肺动脉高压诊断的复杂性,强烈建议患者到肺血管疾病专科中心或者具有肺血管专业医师的心血管内科、呼吸内科、免疫内科、小儿内科就诊,进行全面的诊断和功能评价。因此要求我国各省市自治区应尽快在本地区建立肺血管病专业中心,培训专科医师,建立相应的专科门诊和病房。
 
强烈建议非肺血管病专业医师,在接诊到拟诊为或可疑肺动脉高压患者时,应该及时将患者转诊到附近的专科医师处进行诊断评价。危重患者不宜转诊时,应邀请专科医师参与明确诊断。
 
(一)病史
1 .症状
肺动脉高压本身没有特异性临床表现,最常见的首发症状是活动后气短,晕厥或眩晕,胸痛,咯血等。其中以气短最为常见,标志右心功能不全的出现,而晕厥或眩晕的出现,标志患者心搏量已经明显下降。需要强调:肺动脉高压患者首次出现症状需要认真记录,首次出现症状的时间需要尽可能详细,因为首次出现症状的时间距离确诊为肺动脉高压的时间与预后有明确的相关。
 
如果患者有其他症状,如咳嗽,咳痰,尤其是症状已较长时间,往往提示是肺动脉高压相关疾病所致。
 
2.危险因素
1)既往史:慢性支气管炎,先天性心脏病,肝病,贫血,左心疾病,睡眠呼吸障碍,静脉血栓病等都是提示肺动脉高压具体分类的重要线索,需要采集患者所有的既往疾病史,除了可帮助明确诊断分类,更可帮助发现新的危险因素。
2)个人史:需要注意患者有无危险因素接触史,如印刷厂和加油站工人接触油类物品,接触HIV感染患者,同性恋,吸毒等特殊接触史。血吸虫疫区居住史。
3)婚育史:女性要注意有无习惯流产,男性要注意其母亲,姐妹等直系亲属有无习惯流产等病史。
4)家族史:家族有无任何种类肺动脉高压患者是重点采集问题,有无其他家族遗传病史对于发现新的危险因素,帮助诊断分类具有重要帮助,比如:静脉血栓形成和毛细血管扩张症都有家族遗传现象。
 
(二)体格检查
肺动脉高压的体征多与右心衰竭有关,常见有紫绀,颈静脉充盈或怒张,P2亢进, 由于肺动脉瓣开放突然受阻出现的收缩早期喷射性喀喇音,血液返流通过三尖瓣引起的收缩期杂音;右室肥厚导致胸骨左侧出现明显抬举性搏动;S3 出现代表右室舒张充盈压增高及右心功能不全,38%的患者可闻及右室S奔马律;右室充盈压升高可出现颈部巨大”a”波等。
 
颈静脉检查还可以帮助我们判断右心房压力:患者采取45度坐位,量取颈静脉搏动最高点位置到胸骨柄之间的距离,用厘米表示,再加上5厘米(代表右心房到胸骨柄的距离)即为估测的右心房压力。右房压力是判断患者预后的重要参数。
 
需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可提示诊断:
1)上下肢的差异性紫绀,单独下肢出现杵状趾而手指正常往往是诊断动脉导管未闭的重要线索。如果上下肢均存在杵状指(趾)
2)鼻衄,体表皮肤毛细血管扩张往往提示患者合并遗传性出血性毛细血管扩张症。
3)胸骨左缘喷射性杂音并向右侧传导往往提示室间隔缺损等畸形的存在。
4)面部红斑,关节畸形,外周血管杂音都是提示患者结缔组织疾病的征象。
5)下肢静脉血栓栓塞往往有腓肠肌压痛,且病侧下肢周径一般比对侧粗1厘米以上。
 
实验室检查
1.心电图
心电图无法确诊肺动脉高压,但是可以帮助我们估测:1)病情严重程度;2)治疗是否有效;3)肺动脉高压分类。
 
心电图在已确诊肺动脉高压患者中的主要价值是评估预后。通过对患者6年随访研究发现,Ⅱ导联P波≥0.25mV的肺动脉高压患者,其死亡率升高2.8倍,且Ⅲ导联P波每升高1mm则死亡率升高4.5倍。
 
肺动脉高压特征性的心电图改变有:1) 电轴右偏;2) I导联出现s波;3)右心室肥厚高电压,右胸前导联可出现ST-T波低平或倒置。其发生机制是由于肺动脉高压造成右室肥厚,心包心肌张力增加影响心肌供血,严重时肺动脉阻力增加越高,时间越短,心电图反映心肌缺血的敏感性越高。
 
2.胸部X线片
肺动脉高压患者胸部X线检查征象有:主肺动脉及肺门动脉扩张,伴外周肺血管稀疏(“截断现象”)。胸部X线检查对诊断和评价肺动脉高压的价值不如心电图,但可以发现原发性肺部疾病,胸膜疾病,心包钙化,或者心内分流性畸形,因为后者可出现肺血增多。
 
3.超声心动图
超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创检查方法,在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时,肺动脉收缩压(sPAP)等于右室收缩压(RVSP)。可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房压差来估测RVSP。按照改良柏努力公式,右房、室压差大约等于4V2,V是三尖瓣最大返流速度(米/秒)。RVSP=4V2+RAP。目前国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为:>40毫米贡柱。
多普勒超声心动图拟诊肺动脉高压除了特征性征象三尖瓣返流并估测肺动脉收缩压之外,还要合并右室扩张、肥厚等征象。
 
有些患者只有运动时才会发生肺动脉压升高,因此有必要对有危险因素的患者进行运动负荷超声心动图检查。
 
另外,超声心动图的重要价值还可以帮助我们发现心内畸形,大血管畸形。声学造影可以帮助我们发现一些难以诊断的房间隔缺损。
 
4.右心导管检查
右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准,也是诊断和评价肺动脉高压必不可少的检查手段。应该积极开展标准的右心导管检查。
 
一般认为以下指标是右心导管检查所必须获得的参数:
心率和体循环血压;
上下腔静脉压力和血氧饱和度;
右心房,右心室收缩压,舒张压及平均压和血氧饱和度;
肺动脉收缩压,舒张压及平均压和血氧饱和度;
心排血量;心指数;
全肺血管阻力;
小肺动脉阻力;
体循环阻力;
肺毛细血管嵌顿压;
 
临床诊断第一类肺动脉高压时,肺毛细血管楔压必须≤15mmHg。为了完成肺毛细血管嵌顿压的测量,目前推荐使用带有球囊的漂浮导管来完成右心导管检查。
 
5.肺动能评价
所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查,了解患者有无各种通气障碍。
 
6.睡眠监测
约有15%阻塞性睡眠障碍的患者会合并肺动脉高压,因此应该对肺动脉高压患者常规进行睡眠监测。
 
7.胸部CT
主要目的是了解有无肺间质病变,肺及胸腔有无占位;肺动脉内有无占位,血管壁有无增厚及充盈缺损性改变。主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压等。一般对于肺动脉高压患者,需要完成CT肺动脉造影,这样大多数慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者可以获得明确诊断而避免肺动脉造影。
 
8.肺动脉造影
指征:1)临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压而无创检查不能提供充分证据;2)临床考虑为中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征,术前需完成肺动脉造影而指导手术;3)临床诊断患者为肺血管炎,需要了解患者肺血管受累程度。
 
 
四、治疗
 
鉴于肺动脉高压患者治疗方法的复杂性,强烈建议肺动脉高压患者到专科医疗机构接受治疗。也强烈建议非肺血管病专业医师在接诊肺动脉高压患者后,尽量将患者转移到专科医师处进行治疗,如患者因病情危重不适合转诊,也建议邀请专科医师会诊制定治疗方案。
 
专家工作组在肺动脉高压的治疗方面达成以下共识:
 
(一)基本治疗
非常重要,主要是针对基础疾病和相关危险因素进行治疗,例如给低氧血症的患者吸氧,对阻塞性睡眠呼吸障碍的患者给予持续正压通气(CPAP)和吸氧治疗,对慢性血栓栓塞性疾病患者给予抗凝甚至肺动脉内膜剥脱治疗等。正确认识并处理基础疾病和相关因素是治疗肺动脉高压的根本。
 
(二)肺动脉高压的传统治疗
传统治疗主要包括华法林抗凝、吸氧、利尿剂和地高辛等。主要是针对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成。
氧疗:第一大类肺动脉高压患者(先天性心脏病相关肺动脉高压除外)吸氧治疗的指征是:血氧饱和度低于91%;其他类型肺动脉高压患者,包括先天性心内分流畸形相关肺动脉高压则无此限制,均可从氧疗中获益。
地高辛:心排血量低于4L/min,或者心指数低于2.5L/min/m2是应用地高辛的绝对指征;另外,右心室明显扩张,基础心率大于100次/分,合并心室率偏快的房颤等均是应用地高辛的指征。
利尿剂:对于合并右心功能不全的肺动脉高压患者,初始治疗应给予利尿剂,但是应该注意肺动脉高压患者有低钾倾向,补钾应积极且需密切监测血钾,使血钾水平不低于4.0mmol/l
华法林:为了对抗肺动脉原位血栓形成,一般使INR控制在1.5-2.0之间即可。如患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者,则抗凝强度要达2.0-3.0之间。
多巴胺:是重度右心衰竭(心功能IV级)和急性右心衰竭患者首选的正性肌力药物,一般起始剂量为3-5ug/kg/min,可逐渐加量到10-15ug/kg/min。
 
(三)肺动脉血管扩张剂
目前临床上应用的血管扩张剂有:钙离子拮抗剂,前列环素及其结构类似物,内皮素受体拮抗剂及磷酸二酯酶五型受体抑制剂等。
1.           钙离子拮抗剂
只有急性血管扩张试验结果阳性的患者才能应用钙离子拮抗剂治疗。由于仅有不到10%的肺动脉高压患者对钙离子拮抗剂敏感,因此强烈建议对没有进行急性血管扩张试验的患者或者急性血管扩张试验结果阴性的患者禁忌应用钙离子拮抗剂。对正在服用且疗效不佳的患者应逐渐减量而停用,经急性血管扩张试验评价后再决定是否应用。
对急性血管扩张试验结果阳性的患者应根据心率情况选择钙离子拮抗剂,基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类,但是不宜选用氨氯地平。基础心率较快的患者则选择地尔硫卓。开始应用从小剂量开始,在体循环血压没有明显变化的情况下,逐渐递增剂量,争取数周内增加到最大耐受剂量,然后维持应用。应用1年还应再次进行急性血管扩张试验重新评价患者是否持续敏感,只有长期敏感者才能继续应用。
因为钙离子拮抗剂相对便宜,因此对每一例患者都要进行急性药物试验,一旦发现药物试验阳性患者,应积极给予钙离子拮抗剂。目前对钙离子拮抗剂敏感的患者主要是特发性肺动脉高压患者,其他类型患者敏感率更低。
2.           前列环素类药物
静脉依前列醇(EPOPROSTENOL),是第一个在欧洲上市的前列环素类药物,对各类肺动脉高压患者都有明显疗效。后来依次有依洛前列素,曲前列环素,贝前列环素等药物相继在欧洲,美国,日本等国家上市用于治疗肺动脉高压。除了贝前列环素之外,其他前列环素类药物均取得较好疗效。
 
目前在我国只有德国先灵公司的万他维(吸入性依洛前列素)上市。该药作用时间短,半衰期仅为20-25分钟,因此建议每天应用次数为6-9次,每次至少5-10ug。应用该药吸入治疗肺动脉高压患者,需要培训患者使用雾化器,避免不正当应用而浪费药品且不会达到最佳疗效。应用过程中避免突然停药而诱发肺动脉高压危象。
 
3.内皮素受体拮抗剂
内皮素受体拮抗剂目前在国外已经有双重内皮素受体拮抗剂波生坦和选择性内皮素A受体拮抗剂西他生坦上市。二者都是口服治疗肺动脉高压的药物。其中波生坦是2002年正式被欧洲批准上市,目前已经有很多多中心对照临床试验结果发表,临床试验结果都肯定了该药治疗肺动脉高压的效果。该药已经被欧洲和美国的指南认为是治疗心功能III级肺动脉高压患者首选治疗。西他生坦刚刚在国外上市,具体疗效,不良反应及安全评价资料需要等待。
 
我国目前仅有波生坦上市,其在我国注册适应证有特发性肺动脉高压以及硬皮病相关肺动脉高压。目前推荐用法是初始剂量62.5mg bid 4周,后续125 mg bid 维持治疗。按照欧洲美国推荐的治疗指南,波生坦是治疗心功能III级肺动脉高压首选治疗。需要注意,由于具有潜在肝脏损害可能,建议治疗期间,至少每个月1次监测肝功能。如转氨酶增高小于正常值高限2倍,可以继续用药观察;达4倍,可以减半剂量继续使用;达8倍,需要停止使用。但是转氨酶恢复正常后再次使用波生坦,则大多数患者肝功能会保持正常。
 
4.           磷酸二酯酶5型受体抑制剂
目前国外只有西地那非上市,商品名为“REVATIO”。我国目前没有批准西地那非治疗肺动脉高压的适应证,也没有治疗肺动脉高压的专用剂型,在此不做推荐。
需要注意,国外推荐剂量是20mg tid
 
5.联合治疗
目前国际联合血管扩张剂治疗试验的结果均无发表,在此不做推荐。
 
6其它
NO由于无法监测吸入浓度,使用不方便而无法长期应用,因此缺乏长期应用的临床资料。国内外均不建议将其作为长期治疗药物。精氨酸是合成NO的底物,因此有报道补充L-精氨酸能增加NO的合成,降低肺动脉压,是辅助治疗的一种选择。
 
(三)   房间隔造口术
充分使用上述内科治疗之后,患者仍无明显好转,即可推荐患者进行房间隔造口术。一般使用切割球囊来完成技术操作。
入选标准:诊断为重度肺动脉高压(重度肺动脉高压的标准为肺动脉收缩压>70 mmHg)的住院患者,经过充分的内科治疗仍然反复发生晕厥和/或右心衰竭的重度肺动脉高压患者;静息状态下动脉血氧饱和度>80%,红细胞压积>35%,确保术后能维持足够的系统血氧运输;患者及家属同意进行治疗并签署知情同意书。
 
排除标准:超声心动图或者右心导管证实存在解剖上的房间交通;右房压>20mmHg
目前国内报道较少,但是对于发展中国家,没有条件使用前列环素的地区,推荐积极开展此项技术。主要目的是减轻右心负荷,增加左心搏出量。
 
(四)   肺移植
单侧肺移植、双肺移植及活体肺叶移植及心肺移植已在国外成熟应用于肺动脉高压患者的治疗,主要指征:已充分内科治疗而无明显疗效的患者。肺移植技术明显延长了这些患者的寿命和生活质量,患者可以停止使用治疗肺动脉高压的药物。
我国目前尚无肺移植治疗肺动脉高压的报道,建议有条件开展此项技术的单位,严格掌握手术指征,积极开展此项技术治疗晚期肺动脉高压患者。
 
(五) 基因治疗
美国和加拿大均有成功报道,但是距离临床推广使用尚远。
 
小结
肺动脉高压尤其特发性肺动脉高压已成为严重国人身心健康的疾病,据美国NIH注册登记研究结果,其患病率约为1-2/百万。硬皮病患者中肺动脉高压的发病率为6%~60%。弥漫型硬皮病患者中大约33%继发有肺动脉高压,CREST综合症的患者中大约有60%的患者继发肺动脉高压。
建议确立右心导管检查在诊断肺动脉高压尤其是特发性肺动脉高压的价值。全面采纳与国际接轨的肺循环高压诊断分类方法。
建议国内全面废除原发性肺动脉高压、原因不明肺动脉高压、继发性肺动脉高压等诊断名称,统一采用与国际接轨的最新诊断分类方法,努力促进我国肺动脉高压领域的发展,缩小与国际上的差距。
肺动脉高压的临床症状没有特异性,对出现上述症状而不能用常见心、肺疾病解释时,应想到肺动脉高压可能,尽早进行超声心动图筛查,缩短患者确诊时间。
超声心动图是筛查肺动脉高压重要的无创检查手段,如果超声心动图显示三尖瓣返流速度>2.5m/s,或者右房、右室扩大等高危征象,或估测静息状态肺动脉收缩压≥30mmHg时应考虑肺动脉高压可能,应进一步进行右心导管检查。如估测的肺动脉收缩压≥40mmHg则基本可以确诊;2) 不能根据超声心动图检查结果直接诊断特发性肺动脉高压。
对拟诊特发性肺动脉高压的患者必须进行右心导管检查。必须注意以下两点:1) 按照规范方法开展右心导管检查;2) 确诊特发性肺动脉高压时肺毛细血管楔压≤15mmHg。
应对特发性肺动脉高压、家族性肺动脉高压家系成员及危险因素接触史的人群定期进行超声心动图筛查。
肺动脉高压的传统治疗是肺动脉高压治疗的基石,特殊治疗应建立在规范传统治疗上。
钙离子拮抗剂只能应用于急性血管扩张试验敏感的特发性肺动脉高压患者。并且应用1-2年后还应再次进行急性血管扩张试验重新评价敏感性,只有长期敏感者才能继续应用。
建议吸入性万他维和波生坦作为治疗特发性肺动脉高压的一线治疗药物。西地那非、NO和精氨酸可作为二线药物应用。






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