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重症医学:贵在重“症”,精在懂“病”―― 浅论重症医学特点与发展方向

作者:pkupv   发布时间:2011-03-10 13:32:12   浏览次数:981


作者:北京大学医学部重症医学系主任  安友仲



 

   自1958年世界首个重症监护病房(ICU)在美国巴尔的摩市立医院成立至今,现代重症医学已走过半个世纪历程。50年来,重症医学学科建设日臻完善,学术梯队日渐壮大,在大中型医院临床工作及各种突发公共卫生事件和重大灾害救治中发挥着日益重要的作用。

现代临床医疗实践的方向:“病”“症”兼治

  临床实践面对的问题基本可分为“病”与“症”两类。

  “病”为“单因而多果”, 即有明确病因,但往往具有多种不同临床表现。如冠心病的病因是冠状动脉狭窄导致心肌供血不足,临床可表现为胸闷、气短,或上肢放射痛,或急腹症,甚至无症状;糖尿病的病因是胰岛素绝对或相对不足,临床可表现为脑血管疾病、视网膜疾病、白内障、冠心病、肾功能损害、多发疖病、下肢溃疡等。

  “症”则为“多因而单(近似)果”,即多种病因可导致一组临床近似甚至相同的病理生理表现。发热、昏迷、休克、弥漫性血管内凝血(DIC)、 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等,均是常见之“症”。

  中世纪之前,全球医学主要是“对症”处理,往往事倍功半。文艺复兴以来,特别是19世纪末至20世纪中叶,西方现代医学对病因学的知识获得长足发展,对“因”治疗使现代医学对众多疾病的诊治事半功倍。

  对“因”治疗明显优于对“症”治疗,但并非所有疾病都能迅速明确并控制病因。某些疾病的原发病虽可能被控制,但并发症却可能迁延使带病生存者增多,或导致患者死亡。这是医学进步的结果,也对现代医学提出了挑战:一方面,某些疾病一旦发生,其病理生理过程将呈瀑布样级联反应而迅速危及生命,仅针对病因治疗可能来不及挽救生命;另一方面,许多治疗手段可能同时伤害器官功能,尤其对于器官储备功能降低的老年患者。

  临床常见“疾病治疗(手术)成功,患者却死亡”的现象。须知一切治疗的目的都是“治病救人”,“治病”是手段,“救命”才是目的。但目前许多治疗手段利弊并存,甚至在“治病”同时不经意间有“杀人”副作用。病因虽被祛除或控制,但患者器官功能甚至生命却受到损害。

  好医师应“扬利抑弊”,在治愈疾病的同时最大程度减少治疗副损伤,保护机体器官功能。同时“急则治标,缓则治本”,当疾病引起的病理生理反应危及生命时,首先“对症”迅速控制病情进展、保护器官功能,从而为更有效的对“因”治疗赢得时机、创造条件。

  20世纪后半叶以来,许多“对症”医学专业诸如麻醉、急诊、急救、重症医学等迅速崛起。它们与传统的兄弟学科一起,“标”“本”兼治,挽救了众多患者的生命。

重症医学医师须有广博的“病”“症”知识,善于与各科合作

  经历了SARS、禽流感、汶川大地震等一系列重大突发公共卫生事件后,重症医学在我国进入快速发展期,医护队伍也迅速壮大。许多今天的ICU医师可能昨天还从事其他专业。因此,相比于硬件设备的更新提高,作为软件的医护队伍水平亟待提高。

  作为“治症”的重症医学与传统的“治病”学科区别何在?传统学科往往侧重于“祛邪”,即治疗特定原因、累及特定器官的疾病;而重症医学则更强调了解疾病对多器官功能的影响及机体对病因的反应是否损害了内环境稳态,即机体与病因间互动的病理生理机制。

  急危重症患者的病情变化犹如多米诺骨牌:病因是前几张牌,而多器官功能损害症状则是后续骨牌。当疾病初起或尚未引起器官功能损伤失衡时,对因治疗、即扶起刚倒的最初几张骨牌,可能止住后续连锁倒伏而治病救命;一旦一长串骨牌已倒下,从头扶起骨牌的速度往往不及后面骨牌倒伏速度,顾此失彼,结果“病”治好了,作为疾病载体的“人”却牺牲了。

  为了救“人”,一方面必须有一批ICU医师,他们精通许多危重症状的共同病理生理机制,能准确预判断即将倒伏骨牌的方向与位置,提前卡位,阻挡后续骨牌的倒伏,阻滞和逆转恶化进程,因此,懂“症”――了解病症发生发展的病理生理规律是ICU医师的基本功。另一方面,如果ICU医师不懂“病”,不了解导致生命危殆的疾病之因,就不能及早发现最早倒伏的骨牌何在,不知道谁才是距离最初倒伏骨牌最近、最有经验从头扶起骨牌之人(兄弟专科医师),在下游死抗硬顶往往事倍功半,甚至不但救不了患者,还会伤及自身。所以,懂“病”――了解重症之因,将帮助ICU医师更好地与其他专科配合,更有效地治病救人。

  综上所述,ICU医师在下游托住生命功能(扶正,治标),同时积极与兄弟专科医师合作,从上游祛除病因(祛邪,治本),“病”“症”兼治,将是21世纪临床医学发展的方向,也是中西医结合的根本。不懂“症”,不是真正的ICU医师,而不懂“病”,不会成为好的ICU医师。

重症医学精髓是器官功能平衡,关键是保持细胞代谢内稳态

  重症医学的“症”关键何在?在于机体器官功能的平衡,即中医所谓“阴阳”。器官功能障碍实质是构成器官的细胞代谢的损伤失衡。一切新陈代谢活动都离不开循环和氧合,因此代谢损伤的防护和修复关键在于保护和恢复有效的组织灌注和氧合。

  同时,所谓“器官功能障碍”,某些时候实质是机体的一种主动防御机制。当机体骤然面临危重疾病打击时,有时是竭尽全力与其抗衡,有时则是暂避其锋芒,降低细胞代谢,屏蔽部分器官功能,在新水平上重建器官间新平衡,维持相对内稳态,等待时机,徐徐康复或带病生存。

  需要指出,“正常”仅是一个相对概念,不同的年龄、基础状况、基础疾病及疾病不同阶段都有各自“最适”的“正常”标准,即所谓内稳态平衡。不能奢求90岁患者与40岁患者具有同样的“正常”目标,也不能要求脑血管意外患者与严重肝硬化患者达到同样预后标准。在一个适宜水平上达到机体多(各)器官功能相对平衡,即是维持机体内稳态,亦即“阴阳平衡”。

  实际上,死于急性疾病的患者大多并非死于病因,而是死于机体对病因不适当反应所致器官功能损伤及损伤所致各器官功能间失衡,即内稳态破坏。由此可理解,近年“镇痛镇静”、“允许性低热卡摄入”、“肺保护性通气策略”等一系列新概念的提出与衍变正强调了对机体代谢及内环境平衡因势利导的保护和恢复。

  优秀的ICU医师要审时度势,熟谙疾病发展的病理生理规律,紧抓细胞代谢的关键――组织灌注与氧合,因势利导,在不同时段尽力保持和恢复各器官在不同水平上的平衡,以维持和抢救生命。

重症医学医师须学习哲学

  医学不是科学,至少不仅仅是科学。

  “科学”的实质是人类对客观世界的客观认识和反映。与之相对的是“艺术”,其实质是人类对客观世界的主观认识与反映。凌驾于二者之上、指导人类正确地从客观和主观角度认识世界,并能动地反映(改造)世界的学问,即关于世界观和方法论的学问――哲学。

  医学恰恰也是科学与艺术的集合,包含从客观和主观不同角度认识人体、疾病和机体与疾病相互作用的过程与机制,并顺势干预、治病救人的一系列内容。特定病因导致特定疾病,所谓“物质基础”,似乎更倾向于科学;但时空文化背景和个体不同,病因对人体的作用及机体对病因的反应各异,各民族、地区对疾病的治疗各异,所谓“异曲同工”,似乎又靠近艺术。因此医学本质更接近于哲学,一名好医师必须学习哲学,学习辩证法,掌握正确看世界的认识论和方法论。

  全世界各民族建立发展了各自对疾病和健康的认识和医学体系。西医和中医均只是其中一小部分。西医强调物质基础,具体而微;中医讲究全身平衡,抽象而宏。重症医学恰恰既需要客观了解各种具体而微的病因病理,又需要注重整体各器官系统的宏观平衡稳态,于纷杂中去粗取精、去伪存真,迅速抓住主要矛盾和矛盾的主要方面,提纲挈领,治病救命。因此,重症医学也是从根本上进行中西医结合的最佳学科之一。


 







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