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重症患者SIRS状态下D二聚体规律性变化的初步观察

作者:罗华   发布时间:2012-03-24 23:28:22   浏览次数:1629

 

重症患者SIRS状态下D二聚体规律性变化的初步观察
[1]罗华*  张赤 姜春玲 张卫星 蔡文训
 
(严重声明:本课题历时2年,本人是该课题设计,实验,论文写作第一作者,2010-8完成首稿,并投于中华临床医师杂志,经二审建议,仔细和反复修改后今年才发表于《当代医学》杂志,本人对该文数据拥有全面解释权,若有论文剽窃者,将进行法律追究责任。)
 
【摘要】目的通过动态观察ICU患者SIRS状态下不同时点D二聚体水平,探讨非血栓病患者和血栓病患者D二聚体变化的差异,以指导临床进行正确诊疗和预后评估。方法162例入选者连续5天每6小时一次复查血常规CRPD二聚体水平和凝血四项。根据D二聚体水平演变,以Microsoft Exel 2003分别描绘血栓病非血栓患者及复合病变者的规律曲线图;描绘非血栓病SEPSIS患者和非SEPSIS患者规律曲线图。并对比以上曲线D二聚体水平峰谷变化及持续时间等方面差异。结果四组患者72小时内高峰时间均出现在30小时内,除全部为非栓塞病复合病变组外,低谷时间均在60-66小时左右;非栓塞病组均较栓塞为主组曲线波动大,下降支72小时后具有明显反弹和多峰多谷现象;复合病变组峰值和平均值均较单病种组高,下降支更长,其中栓塞病为主组峰值最高,全部为非栓塞病组平均值最高。结论非栓塞组患者D-二聚体水平在峰值谷值平均值波动幅度和下降到正常的时间等方面均有别于血栓病组,描绘D-二聚体水平规律变化图有助于鉴别两种不同的原发病状态。感染和炎症是D-二聚体升高主要影响因素之一,存在SEPSIS的患者D二聚体更高。
关键词:全身炎症反应综合征    D二聚体   影响因素   规律性变化
Initial observation to regular change of d-dimer in SIRS patients of ICU   Luo Hua, Zhang Chi, Jiang Chun-ling , Zhang Wei-xing, CaiWen-xun. ICU of  Shenzhen Hospital of Peking University,Shenzhen, 518036,China Corresponding author:Luo Hua.
[Abstract] Objective By observing d-dimer levels of SIRS patients on ICU in different time, to differentiate patients with thrombosis or not, to guide clinical diagnosis and prognosis assesement correctly. Methods Blood routine, CRP, d-dimer levels and blood clotting of all 162 cases were detected every 6 hours within successive 5 days. By using Microsoft Exel 2003 to described the curve of d-dimer among patients thrombosis, non-thrombosis and complex lesions. To make curve of patients between sepsis and non-sepsis.To compare the difference of d-dimer in levels of peak - valley and duration. Results Within 72 hours, all patients reached to peak before 30 hours and fell to valley in 60-66 hours in addition to combined lesion group with total non-embolic disease. The curve of non-embolic group had greater fluctuation than embolic disease-based groups and had a rebounded descending branch with multiple peaks and valleys after 72 hours. Complex lesion group had a peak and average higher than single disease group and a longer descending branch. In which, the highest peak value was appeared in embolic disease-based groups and greatest average come out in total non-embolic disease group. ConclusionD-dimer levels of non-embolic group were different from embolic disease-based groups in the peak, valley, average, fluctuation extent and the time come back to normal. It was helpful to identify those two different primary disease by describing d-dimer curve. The Infection and the inflammation were major affecting factors leading to elevated d-dimer and sepsis patients had higher d-dimer.
[Key words] Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS   
d-dimer     affecting factor   regular change
重症患者SIRS状态下凝血功能变化较单病种患者复杂,往往因为原发病和继发应激状态等多因素并存,导致凝血功能异常和D二聚体升高,这种混杂给血栓病和非栓塞病的鉴别诊断带来很大难度。目前,国内外针对以上凝血特点D-二聚体影响因素和影响力的定量研究很少,D二聚体规律性的研究对象多为血栓病患者且还没有定论,缺乏重患SIRS状态凝血指标改变的RCT结论,对D二聚体或其它凝血因子(如纤维蛋白原蛋白C)与传统炎症指标相关性的研究未形成规模,以上现状均不利于提高重症患者出血和血栓的监测能力及治疗。本课题通过开放性前瞻性的研究,动态观察ICU重症患者凝血指标D二聚体的规律性变化,旨在探讨炎症患者等非血栓病患者和血栓病患者在D二聚体水平和峰谷变化及持续时间等方面的差异,以指导临床进行正确治疗干预和预后评估。
1[2]
1.1研究对象
 200861至2010730入住北京大学深圳医院综合ICU患者162例,男性62100平均年龄(59.4±19.17)岁。凡符合下列2项或2项以上表现者可诊断SIRS:①体温〉38或〈36;②心率>90次/分;③呼吸≥20次/分或PaO2<4.3Kpa;④白细胞总数〉12×109/L或<4×109/L,或中性粒细胞〉0.10。入选的原发病包括非栓塞性疾病(冠心病高血压心肌炎COPD肺间质病脑炎脓毒症(SEPSIS恶性肿瘤、脑出血消化道出血肠梗阻胰腺炎糖尿病酮症酸中毒复合外伤一般术后患者)和栓塞性疾病(脑栓塞心梗肺栓塞下肢深静脉血栓其他部位血栓)两大类,按以上原发病组合程度不同,分为非栓塞病为主栓塞病为主全部为非栓塞病和全部为栓塞病四组复合病变。复合病变者共142例(包括非栓塞为主20栓塞为主23全部为非栓塞99例);单纯病变20例(包括栓塞者1非栓塞19例)。非栓塞患者中有记录的SEPSIS46SEPSIS92例。
 1.2方法
记录所有入选者生命体征原发病及合并症;注明血栓部位。记录所有入选者基线血样数值:血常规肝肾功能心肌酶电解质血气分析CRPD二聚体水平凝血四项。每6小时一次复查血常规 CRPD二聚体水平和凝血四项,连续5天。采用枸橼酸钠抗凝管收集静脉血样4毫升;采用美国C1500凝血仪和比浊法检测D二聚体水平。
1.3统计学处理   以SPSS 13.0版统计软件建立数据库;计量资料以平均数±标准差表示。进行两组计量数据的方差齐性检验与t检验。组间差异比较均以P<0.05为显著性差异(选择双侧检验)。根据D二聚体水平演变,以Microsoft Exel 2003分别描绘:血栓病非血栓患者及复合病变者的规律曲线图;非血栓病SEPSIS患者和非SEPSIS患者规律曲线图。并对比以上曲线D二聚体水平峰谷变化及持续时间等方面差异。
2  
    1-6中纵坐标为D二聚体水平(ng/ml),横坐标为各个时点(h),每一单位时间相差6h
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
表一a   各组患者D二聚体规律对比
 

疾病分类(例数)
1单纯非栓塞病
(n=19)
2全为非栓塞复合病变(n=99)
3非栓塞病为主复合病变
(n=20)
4栓塞病为主的复合病变
(n=23)
3天内峰值
1862.50
1,744.97
2,741.63
3,092.40
3天内谷值
394.67
982.49
807.32
620.56
5天内峰值
1,967.00
3,993.00
2,741.63
3,092.40
5天内谷值
80.00
573.57
72.00
205.00
5天内平均值
956.48a±385.26
1247.10b±452.00
1149.21c±479.15
937.26±239.75
3天内高峰时间
30h
6h
12-30h
18h
3天内低谷时间
60h
36h
66h
66-72h
3天内峰值范围
小于2000
小于2000
2000---3000
大于3000
峰值后下降支
较长
较长
波动次数和幅度
多和大
较多较大
多和较大
少和较小
降到正常时间
150h
168h
120-138h
120h

 
表一b    各组患者D二聚体规律对比
 

疾病分类(例数)
SEPSIS
n=46
SEPSIS
(n=92)
3天内峰值
1,804.25
1,720.17
3天内谷值
751.28
811.07
5天内峰值
3,293.00
2,058.00
5天内谷值
497.50
221.00
5天内平均值
1335.14±586.45
1007.79±359.95
3天内高峰时间
30h
6h
3天内低谷时间
24h
66h
3天内峰值范围
——
——
峰值后下降支
——
波动次数和幅度
多和大
较少和小
降到正常时间
——
——

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
注:5天内D二聚体平均值比较:a指1组与4组相比P=0.178, b指2组与4组相比P=0.936, c指3组与4组相比P=0.824.SEPSIS组与非SEPSIS组相比P值为0.018. 1名单纯血栓患者不在以上分组内)。
 
 
  
 
 
 

 

 

 

 3讨 
D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物。当凝血发生时,凝血酶使纤维蛋白原转变为交联纤维蛋白,同时,激活的纤溶系统会降解交联纤维蛋白形成各种FDP碎片。由于r链的交联,便产生了包含r链相连的2D片段,即D-二聚体。 D-二聚体的生成反映了机体凝血和纤溶系统的激活,最常见于血栓病。但近年来发现,除血栓性疾病之外,其他疾病如手术感染等单病种或应激均可出现D-二聚体升高重症患者合并全身炎症反应综合症(SIRS)比例很高,D二聚体水平升高受原发病和继发病等多重因素影响,这种混杂给血栓病和非栓塞病的鉴别诊断带来很大难度,摸索其规律有助于临床进行正确诊疗及预后评估。
3.1 血栓病与非血栓病的对比1)非栓塞单病种患者曲线波动较大, D二聚体在高峰时间平均30小时,在第60小时左右回落低谷,但未降到正常;72小时后有反弹及多峰多谷现象,下降支短。2 全部为非栓塞的复合病变患者曲线波动仍较明显,波动幅度和1类患者(非栓塞单病种)相当;72小时内D二聚体由高峰逐步下降,高峰及低谷较1类患者前移,高峰时间平均6小时,在第36小时左右回落低谷,未降到正常;72小时后有反弹现象和较大波动,总体呈下降趋势,下降支相对长而缓和,观察期内未降到正常。3.)非栓塞病为主的复合病变患者曲线波动最大,72小时内 D二聚体在由高峰逐步下降;峰值较1类患者前移,高峰时间平均12-30小时,在第66小时左右回落低谷,未降到正常;72小时内下降支相对长而缓和,大起大落不明显, 120-138小时后下降到正常;72小时后有较大反弹及多峰多谷现象,但总体呈下降趋势,下降支较长且波动。4.)栓塞病为主的复合病变患者72小时内D二聚体由高峰逐步下降;峰值较1类患者前移,高峰时间平均18小时,在第66小时左右回落低谷,未降到正常; 72小时后有少许反弹和小振幅波动,总体呈下降趋势,下降支也较长而缓和,约120小时降到正常。5)小结:四组患者72小时内高峰时间均出现在30小时内,除全部为非栓塞病复合病变组外,低谷时间均在60-66小时左右;非栓塞病组均较栓塞为主组曲线波动大,可谓“一波三折”,下降支72小时后具有明显反弹和多峰多谷现象;复合病变组峰值和平均值均较单病种组高,下降支更长,其中栓塞病为主组峰值最高,72小时内,栓塞组峰值大于3000,非栓塞组小于3000。观察期5天内,全部为非栓塞病组平均值最高。
3.2临床意义:1)所有非栓塞组曲线具有反弹和波动现象提示其D二聚体影响因素可能以SIRS等急性可逆性因素为主1SIRS越明显,波动越大,有别于血栓病相对慢性而稳定的影响因素。非栓塞病组D二聚体水平均高于正常,提示除血栓病外,很多其他病变及病生理状态都可以引起D二聚体升高(2),临床不能单凭D二聚体增高反证血栓病的存在,疾病的异质性D二聚体导致波动。2)第1类患者峰值是四组患者中最低,可能与引起D二聚体升高的病种单一及影响因素少有关,提示某些病种及影响因素的多少可能和D二聚体水平具有正向相关性,控制这些原发病和影响因素也许有助于降低体内过度激活的纤溶状态。 3)全部为非栓塞的复合病变组和非栓塞为主的复合病变组均具有长下降支,除可能与入选患者中存在慢性原发病有关外,还可能与影响因素多有关;其下降支波动较大且降到正常水平较栓塞组需要更长时间,可能与SIRS等急性影响因素持续存在有关;反之,D二聚体升高的时间越长,炎症反应持续的时间越长。4)非栓塞病为主的复合病变组中,除原发病导致的SIRS外还合并有程度不同的亚急性或慢性血栓病,故其曲线介于全部为非栓塞的复合病变组和栓塞病为主的复合病变组之间,即兼具大幅度波动和长下降支的特点,提示炎症状态和原发病可能是影响D二聚体的主要原因之一,两者组合的不同在一定程度上决定了D二聚体曲线的差异5栓塞为主组SIRS相对弱,故曲线波动幅度小,下降支也相对缓和。其D二聚体的演变基本遵从血栓形成-发展-机化的规律,故峰-谷变化明显而且比较单一。6本课题关于“ICU全身炎症反应综合征患者D二聚体影响因素的亚组研究” 显示SIRS患者D-二聚体水平受炎症状态用药情况脏器功能状态和原发疾病多种因素影响,炎症最容易导致非栓塞性复合病变患者的D-二聚体水平升高。所有非栓塞组患者72小时内D二聚体由高峰下降,但72小时后反弹,提示原发诱因有所控制后又出现新的应激和诱因:进入本研究的ICU患者多给予有创机械通气,不除外与继发的呼吸机相关肺炎有关。
3.3 SEPSIS和非SEPSIS的对比: 1CRP是炎症和组织损伤的非特异性标志物。其敏感性高(3),在各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤等疾病发作后数小时迅速升高,病变好转后又迅速降至正常,其升高幅度与炎症和感染的程度呈正相关。亚组研究已证实CRP水平变化与D二聚体相关性最强7从理论上说明非血栓病患者的炎性因素是导致D二聚体升高的最主要因素。2SEPSISD二聚体峰值和平均值比非SEPSIS组高;SEPSIS曲线波动大,非SEPSIS组曲线波动小;前者具有更高水平的CRP,从以上实践结果证实感染和炎症的确是D-二聚体主要影响因素之一;存在SEPSISD二聚体升高更明显,与国外肺部感染的类似试验结果相似43)感染的患者由于体内炎性因子过度激活,会损伤血管内皮,引起微循环血流缓慢微血栓形成及脏器衰竭5,故有可能引起D二聚体升高,其形成和发展是“炎症损害”的结果,是凝血因子和免疫细胞因子相互作用的结果。4)由于过长过高水平的D二聚体不仅提示感染激活了过度的纤溶活动,而且提示恶劣的预后6,故在SEPSIS中如何控制感染降低纤溶活性改善预后有望成为SEPSIS治疗研究的新方向。
3.4 小结和展望:本研究显示非栓塞组患者D-二聚体水平在峰值谷值平均值波动幅度和下降到正常的时间等方面均有别于血栓病组,通过描绘其D-二聚体水平规律变化图有助于鉴别两种不同的原发病状态。感染和炎症是D-二聚体升高主要影响因素之一,存在SEPSIS的患者D二聚体更高。非栓塞组疾病异质性导致D二聚体水平出现不同程度的波动,为下一步细化和深入研究不同病种之间D二聚体水平演变提供了思路。
参考资料
〔1〕Predicting the Severity of Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)-Associated Coagulopathy With Hemostatic Molecular Markers and Vascular Endothelial Injury Markers.Iba T. 2007 Nov;63(5):1093-1098. , Gando S, Murata A
2)何爱芹,陈秀海。D-二聚体检测及其临床意义,《中华中西医杂志》, 2006,7(11):8
3)王锋. 血液生化指标CRP在临床上的检测意,. 中国医学检验杂志,2010,111:8-9
(4)Plasma d-dimer levels correlate with outcomes in patients with community-acquired pneumonia. Querol-Ribelles JM, Tenias JM, Grau E.Chest. 2004 Oct;126(4):1087-92
〔5〕Association between the severity of sepsis and the changes in hemostatic molecular markers and vascular endothelial damage markers. Iba T 2005 Jan;23(1):25-9, Kidokoro A, Fukunaga M.Shock.
〔6〕Correlation of a high D-dimer level with poor outcome in traumatic intracranial hemorrhage. Kuo JR, Lin KC, Lu CL. Eur J Neurol. 2007 Oct;14(10):1073-8
7〕罗华。ICU全身炎症反应综合征患者D二聚体影响因素的研究。《当代医学》2011,17(2):31-33.
 


本课题为2008年深圳市科技计划项目(编号20080207001)。 [1] 作者单位:518036 北京大学深圳医院ICU (罗华 张赤 姜春玲 张卫星 蔡文训);
 






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