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血栓防治的现状与展望

作者:许俊堂   发布时间:2013-03-14 17:28:21   浏览次数:799

 北京大学人民医院心内科 许俊堂

  血栓形成是个体在进化过程中非常重要的保护机制,它的作用就是机体在遭受创伤后能够有效止血。参与生理性止血的血栓形成过程被限制在损伤的局部,一般发生在血管腔外。相对于生理性止血,病理性血栓形成发生在血管腔内,如果累及动脉,则导致器官、组织的缺血和()坏死;如果发生在静脉内,则导致血液回流障碍。某部位形成的血栓还可以沿血流方向嵌顿到其他部位的血管,这个过程叫栓塞,如肺栓塞(PE)、脑栓塞。

  血栓相关疾病主要分为3类,即动脉粥样血栓形成、动脉栓塞和静脉血栓栓塞(VTE)

对于血栓的形成,首先是血小板黏附在损伤部位的创面形成单层,然后被激活发生聚集,形成血小板聚集物,这个过程称为一期止血。损伤释放的组织因子与血液中的因子Ⅶ结合形成复合物,直接激活因子x变成因子Xa;或者间接通过激活因子Ix形成因子IXa,再激活因子X形成因子xa。因子Xa与因子V一起,在血小板表面和ca离子的参与下激活凝血酶原(因子1I)变成凝血酶(因子Ⅱa),凝血酶将血栓形成的原料纤维蛋白原(因子I)转变为纤维蛋白,以上过程被称为二期止血。

  血小板黏附、聚集和激活及凝血瀑布反应的各个环节都可能成为抗栓干预的靶点,抗栓药物针对期和二期止血两个过程,分别称为抗血小板药物和抗凝药物。市售或者临床批准的抗栓药物如下:

①抗凝(血酶)药物:a.间接凝血酶抑制剂:肝素类,包括低分子肝素(LMWH)和普通肝素;b.直接凝血酶抑制剂:水蛭素及其衍生物比伐卢定、阿加曲班;c.间接的因子xa抑制剂:戊糖(磺达肝癸钠)d.维生素K拮抗剂(VKA):华法林。② 抗血小板药物:a.环氧化酶抑制剂:阿司匹林;b.二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂:噻氯匹定、氯毗格雷;c.血小板糖蛋白b11a受体拮抗剂:阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽;d5-羟色胺2A受体拮抗剂:沙格雷酯。相对于静脉,动脉管腔细,压力高,血液流速快,血液对血管壁的剪切应力大,因此血小板容易被激活,尤其在血管狭窄或者损伤的部位,应强化抗血小板治疗,只有在病变急性期或者急性损伤情况下才使用抗凝药物。静脉管腔粗,压力低,血液流速慢,血液对血管壁的剪切应力小,血小板不容易被激活,形成的血栓是以纤维蛋白作为网架结构的红色血栓,治疗应主要针对抑制凝血酶的产生和()活性,抗血小板治疗效果不佳甚至无效。







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