现在时间是:
当前位置:首 页 >> 学科进展>> 学科建设>> 文章列表

结缔组织病相关肺动脉高压的二级预防

作者:郝燕捷   发布时间:2015-12-14 21:05:01   浏览次数:779

 作者   郝燕捷《医师周刊》专访 

  

结缔组织病(connectivetissue disease CTD)是一大类以多系统受累为主要特征的自身免疫性疾病,包括系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus SLE)、干燥综合征、类风湿关节炎、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化(Systemic sclerosis SSc)、混合性结缔组织病(Mixed connective tissue disease MCTD)以及系统性血管炎等。肺动脉高压(pulmonary arterial hypertensionPAH)是CTD的常见并发症,预后很差,导致这类患者死亡的最终原因主要是右心衰竭。早期诊断、早期治疗成为改善这类患者预后的关键。


流行病学特点

多种类型的CTD均可并发PAH,其中在高加索人群中,最常见的是SSc相关PAHSSc-APAH),英国一项大规模研究显示,在所有CTD-APAH73%SSc-APAH。而北京大学第一医院风湿免疫科最新完成的一个大规模的多中心研究显示,中国人群的情况与西方不同,我国CTD-APAH患者中以SLE为主,占49%,其它依次为干燥综合征、大动脉炎、MCTDSSc等,其中SSc患者仅占6%


早期诊断

很多研究已经证实在CTD患者中早期发现PAH进而早期开始治疗至关重要。
 

右心导管检查是确诊PAH的金标准。在目前的临床实践中,与IPAH患者类似,对于CTD-APAH的最普遍的诊断流程是基于症状及超声心动图,即当患者出现呼吸困难等相关症状或体征时进行超声心动图检查,在得到初步确诊后再进行右心导管检查。超声心动图检查中最为重要的是基于三尖瓣返流速度(tricuspid regurgitant velocity TRV)判断肺动脉收缩压。但是对于疾病早期无症状或症状轻微以及TRV难以测量的患者,此诊断流程的敏感性会显著下降。因此,越来越多的研究试图发现更加敏感、特异性也较好的早期诊断手段。
 

目前已经有一系列临床特征及检查被发现可以成为PAH的评估工具。在临床特征中与PAH相关性最强的是“雷诺现象”,合并PAH的各种CTD患者雷诺现象发生率均高达50-70%。此外,对于SSc患者,毛细血管扩张也被发现与PAH发生有相关性。客观检查方面包括生化标志物(如NT-proBNP、内皮素-1、血尿酸等)、肺功能检查(如DLCOFVC/DLCO比值)、心电图(如电轴右偏)、超声心动(如右房右室面积)等,此外一些血管生成相关基因(如MMP9VEGF基因)也可能与SSc患者发生PAH相关。

 

目前,国外一些学者正致力于建立联合多种预测因子的评估工具,以提高预测的敏感性及特异性。其中,澳大利亚的研究显示联合NT-proBNP及肺功能指标(DLCOFVC/DLCO)对于早期发现SSc-APAH具有很高的敏感性及特异性。此外DETECT研究得出了一个早期发现SSc-APAH的鉴别流程,共包括8个参数(是否存在毛细血管扩张、是否存在抗着丝点抗体、NT-proBNP、血尿酸、肺功能FVC/DLCO比值、心电图是否存在电轴右偏、超声心动图右房面积以及TRV),依据此流程发现的PAH高危患者再进行右心导管确证诊断。
 

目前,在欧美地区推荐对于所有SScMCTD等患者早期鉴别是否存在PAH,并且推荐每年进行一次。在我国SLE相关PAH更为常见,2014年在北京协和医院风湿免疫科曾小峰教授及李梦涛教授的组织下,《中国成人系统性红斑狼疮相关肺动脉高压诊治共识》发表,对于SLE患者进行早期的PAH筛查具有指导意义。


治疗

基础性性治疗推荐给予氧疗、抗凝治疗以及对于心功能不全的病人给予强心和利尿治疗等基础治疗。其中关于抗凝治疗对CTD-APAH病人是否有效尚存在不同观点,澳大利亚的一项研究显示华法令联合PAH的靶向治疗可以显著改善SSc-APAH患者的生存率,但也有一些研究显示了阴性结果。

 

针对原发CTD的免疫抑制治疗 由于炎症及免疫反应是CTD-APAH的重要发病机制,因此针对原发病的免疫抑制治疗是控制CTD-APAH的重要手段。一些研究表明单纯免疫抑制治疗而不用任何靶向药物对部分CTD-APAH病人有效。2008X. Jais等对16SLEMCTD相关PAH的研究发现:激素联合静脉用环磷酰胺治疗6个月后,50% 病人的临床和血流动力学参数得到改善。

 

PAH的肺动脉靶向治疗钙离子拮抗剂是扩张肺动脉的重要药物,但仅适用于急性血管扩张试验阳性的病人。然而,在CTD-APAH病人中,急性血管扩张试验阳性率很低(据报道仅2%左右),即使在阳性患者中,钙离子拮抗剂也很难得到持久的疗效。因此,最新的指南并不推荐给CTD-APAH患者进行急性血管扩张试验。一些国外学者认为除了用于雷诺现象的治疗外,不推荐给CTD-APAH患者应用钙离子拮抗剂,而建议直接应用肺动脉靶向药物治疗。同IPAH患者的发生机制类似,CTD-APAH的发生和发展也同样涉及内皮素途径、前列环素途径以及一氧化氮途径,针对三条途径产生的三大类靶向药物对于CTD-APAH的治疗均被一系列临床试验证实有效。当然,一些临床随机对照研究显示,靶向药物对于CTD-APAH的疗效显著低于对IPAH的疗效。
 

心肺移植对于药物治疗效果不好的晚期病人心肺联合移植通常是最终选择。然而,由于CTD均为系统性疾病,多器官受累十分常见,因而使心肺移植受到很大限制。


预后

国内外研究均显示CTD-APAH患者的预后较IPAH患者更差。我国荆志成教授及张锐等的研究发现,在中国人群中IPAHCTD-APAH患者的1年、3年生存率分别为92.1%75.1%85.4%53.6%。有研究显示与IPAH患者比较,在相似甚至更低的后负荷和基线血流动力学特征的情况下,CTD-APAH患者的右心室收缩力更差,右心衰竭情况较IPAH患者更严重,死亡率更高。

 

总而言之,PAHCTD患者严重的并发症之一,预后很差。早期诊断、早期治疗是改善这类患者预后的关键。针对原发CTD的免疫抑制治疗可以改善部分病人的临床症状和血流动力学指标,而肺动脉靶向药物对于CTD-APAH有肯定的疗效。

 

北京大学第一医院(以下称北大医院)风湿免疫科成立于2007年,科室主任为张卓莉教授。成立后,张卓莉教授一直关注结缔组织病相关肺动脉高压的诊治,带领郝燕捷医师建立了肺动脉高压专病门诊,在心内科的协助下采用国际标准化的右心导管指标诊断肺动脉高压,参与了多项国内外大规模临床实验或临床研究。


 

1 144例结缔组织病相关PAH患者原发病的构成比

SLE=系统性红斑狼疮;pSS =原发性干燥综合征;TA =大动脉炎;MCTD=混合性结缔组织病; SSc =系统性硬化病;RA =类风湿关节炎;PM/DM=肌炎/皮肌炎;AOSD=成人still病;UCTD=未分化结缔组织病;pAPS=原发性抗磷脂抗体综合征;AASV = ANCA 相关性小血管炎


 

为了评价中国人群中结缔组织病相关肺动脉高压的临床特征及在新的治疗时代的预后,经过四年余的努力,本中心郝燕捷副主任医师在张卓莉教授、阜外医院荆志成教授、蒋鑫教授以及北京世纪坛医院王勇教授的帮助下,收集了144例经右心导管证实的结缔组织病相关PAH患者的临床资料,首次对大样本中国结缔组织病相关PAH患者的基线特征及预后进行了分析研究。相关文章在20145月发表于《European Respiratory Journal》杂志。该研究发现:在我国导致PAH最常见的结缔组织病为系统性红斑狼疮(占44%),而系统性硬化仅占8%(图1),这一结缔组织病分布的特点与白种人非常不同。我国结缔组织病相关PAH患者的生存时间与西方文献报道类似,肺血管阻力增高和碱性磷酸酶增高是患者预后不良的独立性危险因素。郝燕捷医师在澳大利亚墨尔本大学访学期间也主要致力于结缔组织病相关肺动脉高压的学习及研究,其中关于系统性硬化相关肺动脉高压早期筛查的文章已发表于《Arthritis Research & Therapy》杂志。


 

肺动脉高压是一个跨学科的疾病,无论临床诊治及研究均需要多学科的合作,北大医院风湿免疫科感谢各个兄弟医院、科室同仁在肺高压领域给予的帮助,目前又成为了北京大学肺血管病防治青年联盟的核心成员,希望继续与各位同仁合作,在肺高压领域做出更多的贡献。







上一篇:没有了    下一篇:没有了

Copyright ©2019    北京大学肺血管病先锋论坛 All Right Reserved.

技术支持:自助建站 | 领地网站建设 |短信接口 |燕窝 版权所有 © 2005-2019 lingw.net.粤ICP备16125321号 -5